DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
Nedir?
Dikkat eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) okul öncesi dönem ve okul çağı çocuklarında
belirgin hale gelen bir bozukluktur. Çocuğun davranışlarını kontrol
etmesi ve dikkatini vermesinde
sorun vardır. “Bir türlü yerinde durmayan,” “hayallere dalan”, “düşünmeden davranan”, “dalgın, unutkan” …vs. gibi pek çok sıfatla nitelendirilen çocuklardır. Bu davranışlar çoğu çocukta zaman zaman görülebilen durumlar olduğundan tanı konulması için yeterli deneyim ve bilgi birikimi sahibi uzmanların yardımı gerekir. Sanıldığından daha sıktır, % 4-8 gibi bir oranda görülmektedir; bu da 25-30 kişilik bir sınıfta en az 1-2 DEHB olan çocuk görülebileceği anlamına gelmektedir. Toplum tarafından yeni tanınmaya başlayan bir durum olmasına rağmen aslında uzun zamandan beri bilinmekte ve her sene hakkında yüzlerce araştırma yayınlanmaktadır. İlk kez 1845 yılında Dr. Henrich Hoffman isimli bir hekim tarafından tanımlanmış olmasına rağmen yine bir hekim olan Sir George F. Stil 1902’de yeniden bu bozukluğu vurgulayana dek hak ettiği ilgiyi görememiştir. Ancak bu tarihten sonra bu bozukluğun özelliklerini, nedenlerini, seyrini, tedavilerini araştıran çalışmalar hız kazanmıştır. Günümüzde artık şu rahatlıkla söylenilebilir ki: DEHB anne-babanın yetiştirme biçimlerinin doğrudan sonucu olmayan, kalıtsal özelliklerin ağır bastığı, hakkında oldukça bilgi sahibi olduğumuz bir rahatsızlıktır. Çocuğunuz çok hareketli olmasa da DEHB olabilir mi?
“Hiperaktivite”, aşırı hareketlilik anlamına gelmektedir; ancak bu terim DEHB olan çocukların tümünü iyi anlatan bir terim değildir, çünkü hiperaktivite olmadan da DEHB olabilir. Bazı çocuklarda en belirgin şikayet dikkat süresinin çok kısa olmasıdır. Yani DEHB olan çocukların bir kısmında aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile ilgili belirtiler ön plandayken bir kısmında dikkatsizlik ile ilgili şikayetler ön plandadır. Önemli bir kısmında ise her iki gruptan şikayetler bir arada görülür.
* Dr. Heinrich Hoffman, “Rahat Duramayan Philip’in Hikayesi” adlı kitabından alıntı
*
3
Dikkatsizlik belirtileri
Yönergeleri başından sonuna kadar takip edemezler
Dikkatlerini yaptığı işe veya oyuna vermekte zorlanırlar
Evde veya okulda yapacağı işler ve aktiviteler için gereken malzemeleri kaybederler
Siz konuşurken dinlemez gibi görünürler
Detayları gözden kaçırırlar
Düzensiz görünürler
Uzun süre zihinsel çaba gerektiren işleri yapmakta zorlanırlar ve bunlardan kaçınırlar
Unutkandırlar
İlgileri kolayca başka yönlere kayar
Belirtileri nelerdir?
Tablo’ya bakıldığında, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu bir çok çocukta normalde görülebilecek belirtileri içerir, ancak tanıyı koyarken bunların sayısı, süresi ve çocuğun hayatını ne ölçüde olumsuz etkilediği önemlidir. Tanı için çocukta bu iki gruptan birinde ya da her ikisinde yer alan belirtilerin en az 2/3’si bulunmalıdır. Ayrıca, belirtilerin 7 yaşından önce başlamış olması ve en az iki farklı ortamda sorun yaratıyor olması gerekir.
Hiperaktivite belirtileri
Yerinde duramazlar
Oturması gerektiği halde oturamazlar
Sessiz sakin oyun oynamakta güçlük çekerler
Yerli yersiz koşup tırmanırlar
Çok konuşurlar
Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabını yapıştırırlar
Her zaman bir şeylerle uğraşırlar
Sırasını beklemekte zorlanırlar
Olaylara veya konuşmalara müdahale edip yarıda keserler
Tanısı nasıl konur?
Tanı konulması aşaması ayrıntılı bilgi alınması ile başlar, anne-babadan, öğretmenden, çocuğun kendisinden ve olabildiğince çok bilgi kaynağından bilgi elde edinilmeye çalışılır. Aileler çoğu zaman okul öncesi dönemde dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik belirtilerini gözlemlerler ancak genellikle tanı, çocuğun okula başlamasından sonra konulur. Aile içinde ve erken dönemde sorun yaratmasa da okul gibi yapılandırılmış, kurallı ve kalabalık bir ortamda belirtiler belirgin hale gelir. Öğretmenler çok sayıda çocukla çalıştıkları için dikkat ve kendini-kontrol edebilmeyi gerektiren sınıf ortamında “ortalama” bir çocuğun davranışlarına aşinadırlar.
Hiperaktivite ve dürtüsellik ile ilgili belirtileri daha çabuk fark edebilirler. Ancak bazen sadece “dikkat eksikliği” olan çocuklar, özellikle de uysal ve uyumlu bir çocuksa,
gözlerinden kaçabilmektedir. Daha sonraki aşama çocuğa hekim
tarafından fizik muayene yapılmasıdır; ayrıntılı bir fizik muayene, işitme ve görme ile ilgili sorunlar da dahil karışabilecek diğer tıbbi nedenlerin anlaşılmasını sağlayacaktır. Ayrıca çocukta örneğin motor becerilerde sorun olması gibi sinir sistemine ait gelişimsel gecikmeler ile ilgili bulgular varsa bunların erken dönemde tanınmasını da kolaylaştıracaktır. DEHB ile ilişkili olabilecek genetik sendromları
ortaya çıkaracaktır. Çocuğun davranışlarının gözlenmesi de önemli olan bir diğer basamaktır.
Ancak her ne kadar bazı çocuklarda DEHB belirtileri dört dörtlük gözlemlenebilir olsa da çoğu zaman bu mümkün değildir. Çocuk birebir görüşme esnasında ve daha önce hiç karşılaşmamış olduğu bir ortamda, okulda ya da evde olduğundan farklı olabilir.
Günümüzde DEHB tanısına yardımcı olacak herhangi bir
laboratuar testi (kan testleri, idrar testleri, EEG…vs), beyin
görüntüleme yöntemi (beyin tomografisi, magnetik rezonans
görüntüleme…vs) ya da psikolojik test yoktur. Yani DEHB olan bir
çocuk ile DEHB olmayan bir çocuk arasında bu testlerin istenme
nedenleri açısından bir fark bulunmamaktadır.
5
DEHB’nin nedenleri nelerdir?
DEHB’ye geçmişte “minimal beyin hasarı”, “postensefalitik bozukluk” gibi isimler takılmış da olsa bu çocukların beyinlerinde günümüzdeki beyin görüntüleme yöntemleriyle özgül, tanı koyduran bir anatomik bir bulgu henüz saptanamamıştır. Saptanabilen belirgin anatomik değişiklikler olmaması, daha hafif ama önemli biyolojik değişiklikler olmadığı anlamına gelmez. Daha yüksek çözünürlükteki beyin
görüntüleme araçlarının yapılması, gelecekte bu sorunu çözecektir. Yakın zamandaki araştırmalar beynin kimyasal yapısındaki sorunların üzerinde durmaktadır. Beyinde mesajların iletimini sağlayan dopamin, serotonin, norepinefrin gibi maddelerle ilgili araştırmalar halen devam etmektedir.
DEHB tanısı alan çocukların birinci dereceden akrabalarının % 25’inde de aynı problem karşımıza çıkar (genel toplumdaki sıklığın %4-8 olduğunu anımsarsak, riskin yaklaşık 5 kat arttığı anlamına gelmektedir). Bu da kalıtsal faktörlerin önemli olduğunu göstermektedir. Yine de kalıtsal faktörler DEHB’yi tamamen açıklamaz.
Peki neden bazı çocuklarda DEHB gelişirken diğerlerinde gelişmez?
DEHB’nun ortaya çıkışını kolaylaştırdığı düşünülen çevresel faktörler:
Gebelik esnasındaki faktörler:
Alkol kullanımı
İlaç kullanımı
Kötü beslenme
Sigara kullanımı
Kimyasal zehirler (ör: kurşun)
Çoğul gebelik
Doğum ve Doğumdan sonraki faktörler:
Zor doğum, doğum esnasında ya da sonrasında yaşanan tıbbi sorunlar
Erken doğum
Düşük doğum ağırlığı
Merkezi sinir sistemi İnfeksiyonları
Demir eksikliği
Kimyasal zehirler (ör: kurşun)
6
Yakın zamanda yapılmış çalışmalardan elde edilen veriler *(2,3,4) :
o DEHB olan çocuklarda toplam beyin hacminin % 5 kadar daha küçük oldukları anlaşılmıştır. o Takip çalışmalarına göre bu çocukların beyin büyüklüğü ve olgunlaşmasında normal çocukları
geriden takip ettikleri ve ergenlik döneminde bazı çocuklarda aradaki bahsedilen farkın kapandığı düşünülmektedir. o Araştırmacılar beynin, sorunları çözmemize, karşımızdakinin davranışlarını anlayıp değerlendirmemize, plan yapabilmemize ve isteklerimizi erteleyebilmemize yarayan bölgesi (frontal loblar) ve diğer bazı bölgelerindeki küçüklüğün daha belirgin olduğunu saptamışlardır. o Tedavi görmüş DEHB olan çocuklarla tedavi almamış olanlar karşılaştırıldığında, tedavi alanlarda hacim azalmasının düzeldiği ancak almayanlarda anormalliğin devam ettiği gösterilmiştir. o DEHB olan çocukların kardeşlerinde de beynin bazı bölgelerinde benzer ama daha hafif değişiklerin olduğu gösterilmiştir o 2002 yılında başlayan ve 152 DEHB’li erkek çocuk ile 139 normal çocuğun karşılaştırmalı olarak takip edildikleri, halen devam eden çalışma, son derece değerli veriler sağlamaktadır.
o Yeni yöntemler kullanarak daha ayrıntılı inceleme yapabilmeye imkan veren çalışmaların sayısı günümüzde de artmaya devam etmektedir Sonuç olarak, DEHB’nin ev ortamı, yetiştirme biçimi gibi nedenlerden değil diğer nedenlerden kaynaklandığını kanıtlayan çok sayıda bulgu vardır. Bu, ailenin kendini
suçlamaması açısından oldukça önemli bir noktadır.
*(çalışmaları incelemek için arzu edilirse arkada yer alan kaynaklar bölümünden yararlanılabilir)
7
DEHB hangi durumlar ile karıştırılabilir?
Yanlışlıkla DEHB zannedilebilecek bir çok durum vardır: görme ve işitme
bozuklukları, kötü beslenme, akut ve kronik fiziksel hastalıklar (ör: astım) gibi durumlar sıklıkla sonradan gelişen dikkat sorunlarına yol açarlar.
Bazı nöbet tipleri (özellikle “absans” epilepsi adı verilen bir epilepsi çeşidinde yer alan dalma nöbetleri) aileler ve öğretmenler tarafından yanlışlıkla
DEHB zannedilebilir. Uyku Bozukluklarına bağlı olarak yetersiz uyku, çocuk gün içinde uyuklayacağı ve dikkatini toplamakta güçlükleri olacağı için DEHB ile karıştırılabilir. Kafa travması sonrasında da DEHB belirtileri gelişebilir; özellikle 7 yaşından sonradan gelişen DEHB varsa bu ihtimal akla getirilir.
Fenobarbital, karbamazepin, antiastmatik ilaçlar (ör: teofilin) gibi bir çok ilaç çocuğun dikkat ile ilişkili beyin işlevlerini olumsuz etkileyip karşımıza DEHB belirtileri
ile çıkabilir.
Ayrıca bazı psikiyatrik bozukluklarla DEHB belirtileri sıklıkla karıştırılabilir:
Çocuklarda Depresyon kendisini huzursuzluk, hırçınlık, hiperaktivite, dikkat sorunları gibi erişkinlerden farklı belirtilerle seyredebilir ve bu nedenle DEHB kliniğini taklit edebilir.
Kaygı (anksiyete) Bozukluklarında görülen tedirginlik, yerinde duramama gibi belirtiler bazen DEHB ile karıştırılabilir. Özgül Öğrenme Güçlüğü ya da Zihinsel Gelişme Gerilikleri de karışabilecek diğer önemli durumlardır. Sadece okulda dikkat sorunları varsa ve beraberinde okul başarısızlığı öyküsü varsa bu ihtimal akla gelmelidir; öğretmenler çocuğun öğrenme zorluklarına bağlı sorunlarını sıklıkla “dikkat eksikliği” ile karıştırabilmektedirler.
8
DEHB ile beraber sık görülen durumlar nelerdir?
DEHB olan çocuklar diğer bazı bozuklukların gelişmesi ya da beraber görülmesi için artmış risk taşırlar:
∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Davranım Bozukluğu ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Depresyon ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Anksiyete Bozuklukları (takıntılar, korkular, kaygılar,…) ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Gelişimsel (ör: motor becerilerinde) gecikmeler ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Öğrenme Güçlükleri (okuma, yazılı-anlatım , matematik, karma) ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Tourette Bozukluğu ve diğer Tik Bozuklukları ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Bipolar Affektif Bozukluk ? (çocukluk döneminde tanısı henüz tartışmalıdır) ∗ ∗∗ ∗ ∗ ∗∗ ∗ Enürezis Nokturna (gece altını ıslatma)
Bu bozukluklar DEHB olan çocukların 2/3’sinde gözlenebilir. Bu nedenle tanı konulur konulmaz bu yöndeki değerlendirmelerin yapılması, eşzamanlı diğer bozuklukların da araştırılması gerekir.
DEHB olan çocuklarda en iyi tedavi yaklaşımını belirlemek için ayrıntılı bilgi
almak, çok kaynaktan bilgi toplamak, ailenin ve çocuğun özelliklerinin belirlenmesi
şarttır. Her çocuk birbirinden farklı olduğu gibi her DEHB olgusu da birbirinden
farklıdır. Bu farklılıkları da göz önüne alan tedavi yaklaşımları uygulanır. Takip
eden uzmana bu konuda yardımcı olmanız, öğrenciniz için üreteceği çözümlerin
daha yaratıcı ve çocuğa özel olmasını sağlayacaktır.
9
DEHB hakkında yanlışlar – doğrular
DEHB ile ilgili sonsuz sayıda yanlış bilgi ve yönlendirme ile karşılaşabilirsiniz ya da bazı ön yargılarınız olabilir. İşte size bazıları:
o Yanlış olan: DEHB, hekimler tarafından zor çocukları tanımlamak için uydurulmuş bir tanıdır.
Doğrusu: DEHB 50 yıldan daha uzun bir süredir bilinen bir bozukluktur.
Hakkında çok iyi bilinen pek çok tıbbi bozukluktan daha fazla kanıt bulunmaktadır. Bu bozukluktaki davranış sorunlarının temeli, beynin yapısındadır. Okul çağı çocuklarında % 4-8 oranında oldukça sık görülür. Hekimlerin bu bozukluğu daha iyi tanımaya ve anlamaya başlaması ile beraber geçmişe oranla DEHB tanısı konulmasında artış olmuştur.
o Yanlış olan: Benim utangaç, hayallere dalan, dikkatsiz çocuğum DEHB olmaz; bu tanı aşırı hareketli küçük oğlan çocuklarına konulan bir tanı değil mi?
Doğrusu: DEHB hem kızlarda hem de erkeklerde görülebilir. Ancak
erkeklerde daha sıktır. Kızlarda hiperaktivite ile seyreden alt tipinden ziyade dikkatsizlik belirtileri ile seyreden alt tipinin görülme olasılığı
erkeklerden daha fazladır.
o Yanlış olan: Eğer anne-babaları yeterince terbiye etseler ve disiplin sağlasalardı bu çocuklar böyle olmazdı, esas sorun anne-babanın
tutumlarındadır.
Doğrusu: Araştırmalar DEHB’nin anne-baba tutumlarının ve disiplin verme yöntemlerinin doğrudan bir sonucu olmadığını göstermektedir. Buna rağmen tıpkı diyabet, böbrek yetmezliği ve diğer bozukluklarda olduğu gibi tedavinin başarısı ailenin ilgi ve desteği ile yakından ilişkilidir.
‼ ‼
10
o Yanlış olan: Özel diyetler uygulanması ve bazı gıda katkı maddelerinin (gıda
boyaları..vs.) kısıtlanması ile DEHB belirtileri düzeltilebilir.
Doğrusu: Özel diyetler yaptırmak ya da gıda katkı maddelerini kısıtlamak DEHB’yi önlemeyecektir. Ancak tabii ki çocuğun sağlıklı beslenmesi, spor yapması ve dinlenmesi genel sağlığı açısından faydalı olacağı gibi DEHB belirtileri ile başa çıkmasını da kolaylaştıracaktır.
o Yanlış olan: “Bu çocukta DEHB olamaz! İsteyerek yaptığı işlerde, mesela tv
seyrederken, bilgisayar oynarken dikkatini vermekte hiç sorunu yok”.
Doğrusu: Bazı zamanlar yaptığı işe iyi konsantre olabiliyor bile olsa yine de çocuğunuzda DEHB olabilir. DEHB olanlar bir çok olayda ve yapmaları gereken işlerde başından sonuna kadar takip edemezler, dikkatlerini yaptığı işe veya oyuna vermekte zorlanırlar; ancak, ilgilendikleri, keyif aldıkları ve (bilgisayar oyunları gibi) uyarıcı işlere daha iyi
odaklanabilirler.
o Yanlış olan: DEHB olan çocuklar yaşıtları kadar zeki olmadıkları için özel sınıflarda ya da okullarda eğitilirler.
Doğrusu: DEHB zekayı etkileyen bir bozukluk değildir. Ancak bu çocuklar DEHB’de yaşanan güçlüklerden dolayı okulda umulanın altında başarı gösterebilirler. Bu durum zeka ile ilgili sorunlardan ziyade davranış sorunları ile ilişkilidir. Ayrıca DEHB’ye “Özgül Öğrenme Güçlüğü” eşlik edebilir ve bu bozukluğa yönelik olarak eğitsel yaklaşımlar
uygulanması gerekebilir. Bu çocukların özel bir eğitim alması, özel
bir sınıfa konması gibi bir durum söz konusu değildir (öğrenme
güçlüğü gibi ek bir sorun olmadıkça)
11
o Yanlış olan: Oldukça basit; ilacı alıyorsun, iyileşiyorsun.
Doğrusu: İlaçlar ve yan ısıra bazı davranış düzenleme teknikleri belirtilerin
düzeltilmesine yardımcı olur. “Stimülan” ilaçların DEHB’de kullanımı ile ilgili
70 yıldan uzun süreli deneyim vardır ve uzun yıllardır DEHB tedavisinde başarı ile kullanılmaktadırlar. Bu ilaçlar beyin işlevlerini yavaşlatmaz tam tersine beynin bazı kısımlarını uyarır; odaklanabilme ve davranışlarını kontrol edebilme becerilerini arttırır. Ancak tedavinin başarısı tek başına ilacın başarısına bağlı değildir. Tedavinin başarısında başta öğretmenler olmak üzere söz konusu çocuğun sağlıklı gelişimine katkıda bulunabilecek diğer meslek dallarından kişilere (rehber öğretmen, okulun danışman psikoloğu, pedagog …gibi) ve aileye de önemli görevler düşmektedir.
o Yanlış olan: Bu ilaçlar bağımlılık yapabilir.
Doğrusu: Araştırmalar tedavi almamış ergenlerde davranım,
duygudurum ve anksiyete bozuklukları, antisosyal özellikler ve madde kullanımı, aile çatışmaları, bilişsel ve psikososyal ve akademik işlevlerde bozukluğun daha sık görüldüğünü göstermektedir. Bu veriler yeterli tedavi almamış çocukların ergenlikte madde bağımlılığı riskinin arttığına işaret etmektedir. Yani, stimülanların tedavide kullanılmaları ile madde bağımlılığı riskinin artması söz konusu olmadığı gibi azalması ihtimali
bulunmaktadır.
o Yanlış olan: Bu sadece bir dönem, çocuğum bunun üstesinden gelecektir, yaşla
beraber düzelecektir.
Doğrusu: İleriye dönük çalışmalara göre, DEHB olan çocukların yaklaşık %70-85’i ergenlikte ve yetişkinlikte belirtilerin tamamını göstermektedir. Çocuk büyüdükçe hiperaktivite ile ilişkili belirtiler azalır ancak dikkat ile ilişkili sorunlar daha fazla devamlılık gösterir. Yaşla beraber bozukluğun gidişi daha olumlu etkilenebilmektedir. Belirtiler azalabilir, kişi belirtileri ile daha iyi baş etmeyi öğrenebilir.
12
o o Yanlış olan: Tedavi olmasa da kendiliğinden düzelir.
Doğrusu: DEHB tedavi edilmediği takdirde çocuğun ya da gencin yapısal zorluklarından kaynaklanan davranış sorunları ve okul başarısızlıkları devam edecektir. Çevresinden olumsuz eleştiriler alma riski artacaktır. Bütün bunlar çocuğun ya da gencin ikincil sorunlar geliştirmesine yol açacaktır. Yani okul başarısızlıkları ileride iş yaşamındaki başarısızlıklara; arkadaş ve aile ilişkilerinde yaşadığı sorunlar da ileride sosyal ilişkilerinde hatta evlilik yaşamında sorunlar yaşamasına yol açabilecektir. Yine depresyon, davranım bozukluğu gibi ek başka psikiyatrik bozukluklar gelişmesi söz konusu olacaktır.
Yanlış bilgilendirme – yönlendirmelerle karşılaşabileceğinizi daima
göz önünde bulundurunuz. En sık yapılan yanlışlardan birisi tedavi
gerektiren bir çocuğu tedavisiz bırakmaktır. Bunun gerekçesi olarak
aileler sıklıkla psikiyatrik ilaçlardan çekindiklerini ifade ederler. Bu
konuyla ilgili mutlaka bu konuda uzman bir “hekim” ile
görüşülmesini öneriniz. Kulaktan dolma bilgiler ile çocuğunuzun
zamanında tedavi olmamasının onun için ilerde başka riskleri
beraberinde getirebileceğini unutmayınız !